В конце августа правительство внесло в Госдуму проект закона о закреплении медицинских специалистов в государственной системе здравоохранения. Документ вызвал полярные оценки экспертов: одни считают его единственным выходом из кадровой пропасти, другие – входом в еще более глубокое пике. Но все сходятся во мнении, что инициатива призвана исправить последствия фатальной реформы здравоохранения. Хотя правильнее было бы просто откатить назад.
Для «решения вопроса кадрового дефицита» в системе здравоохранения предложено внести изменения в два давно действующих федеральных закона: «Об образовании» и «Об основах охраны здоровья граждан». Причем в первый это будет 124-я правка, а во второй – 94-я, так что теперь сквозь тексты этих актов продраться еще сложнее.
Если говорить простым, не юридическим языком, новеллы предусматривают обязательную отработку для выпускников медицинских вузов, факультетов, училищ и колледжей. Таких слов, впрочем, в документе нет – замаскировано это под формулировку о работе под руководством наставника в течение трех лет после получения диплома о высшем медицинском или фармацевтическом образовании. В этот период основным местом работы выпускника медвуза может быть только «медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи». Другими словами, муниципальная больница или поликлиника. Кроме того, все студенты-бюджетники уже до конца первого курса обязаны заключить договор о целевом обучении, контроль за этим возложен на вуз. То есть речь именно о кабале в классическом понимании этого слова
Предполагается, что порядок будет прописан в подзаконных актах «федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере охраны здоровья», то есть Минздравом России. В случае принятия закона это же министерство станет определять и число мест в ординатурах (форма углубленного обучения врачей-специалистов) «с учетом заключения о максимально допустимом объеме приема». Иначе говоря, ведомство Михаила Мурашко будет решать не только где, но и кем работать выпускнику.
Для понимания особенностей закона и его значения надо коротко рассказать, как становятся врачами. Высшее медицинское образование не только одно из самых сложных, это еще и один из самых длинных путей получения профессии. После шести лет обучения выпускники получают квалификацию «врач-лечебник» и могут работать только терапевтами. Чтобы стать специалистом, надо окончить ординатуру – еще от двух до пяти лет учебы. И только после этого «лечебник» становится хирургом, невропатологом, окулистом, оториноларингологом, то есть специалистом.
Таким образом, от поступления в вуз до начала самостоятельной работы в лучшем случае проходит восемь лет, а чаще – 10. И зарабатывать врач начинает гораздо позже своих ровесников, выбравших другую стезю. Причем зарплаты огромными размерами не отличаются: как указано практически во всех вакансиях, они идут «в соответствии с тарифной сеткой». Да, есть поручение президента, чтобы минимальная зарплата врача в регионе была не ниже двойного размера средней заработной платы. И все регионы отчитались о выполнении этого поручения. Вот только в цифрах все выглядит грустно: официальный заработок врача – в промежутке между 22,4 тыс. и 32 тыс. рублей.
Вернемся к учебе. После получения диплома о медицинском или фармацевтическом образовании (высшем или среднем специальном) выпускник не может просто пойти работать, он обязан пройти аккредитацию. В нее входят тестирование, решение клинических задач и проверка практических навыков. То есть, по сути, предлагается сдать второй подряд набор госэкзаменов.
«Процедура аккредитации в нынешних условиях, конечно, необходима, – уверен врач – эксперт одной из страховых компаний, хирург с 30-летним стажем Михаил Грищенко. – Но она свидетельствует о том, что в медицинском образовании есть серьезные пробелы, позволяющие успешно сдать экзамен студенту, который на самом деле ничему не научился. Кстати, больше всего первичную аккредитацию заваливают выпускники вузов Центральной России».
Сам факт аккредитации через несколько дней или недель после выпуска говорит о фатальных проблемах медицинского образования, и списывать такую практику на «особую заботу о пациентах» неуместно. Условия таковы, что вузам надо не научить студента клиническому мышлению, а выпустить с дипломом. Касается это не только медицинских училищ и институтов, но именно в здравоохранении проблемы наиболее заметны.
Итак, экзамены позади. Дальше врач обязан постоянно получать баллы НМО (непрерывного медицинского образования). Делать это он может только во внерабочее время, ведь от трудовых обязанностей его никто не освобождает. Один балл – 45 минут обучения, в год надо набрать минимум 50 баллов, чтобы быть допущенным к периодической аккредитации. Корни этого лежат в старой советской школе: раз в пять лет врача обязательно отправляли на курсы повышения квалификации – 144 академических часа, которые оплачивались. Сейчас НМО сделали дистанционным и не оплачивают.
«Медицина в нашей стране всегда держалась на хрупких женских плечах, – скорбит Михаил Грищенко. – Нагрузка на работе сумасшедшая, причем 80% времени сегодня отнимает заполнение разных бумаг. В таких условиях НМО превращается в фикцию: где-то в комнате работает компьютер, из которого звучит лекция, а врач стоит у плиты либо делает уроки с ребенком. Тут не то что в одно ухо влетает – тут до уха даже не долетает».
Кстати, работать требуется исключительно по клиническим рекомендациям (КР). Они составлены для каждой нозологии (болезни). Объем КР – от 80 до 400 страниц, которые надо не просто прочитать, а осмыслить. В рабочее время это сделать опять же невозможно – только во внерабочее, что также не оплачивается. За отступление от клинреков грозит уголовная ответственность (хотя качество их вызывает вопросы даже у профессоров).
Длительность получения среднего медицинского образования несколько меньше, но подчиняется тем же правилам. При этом не следует забывать, что ответственность врача – моральная, социальная, юридическая – значительно выше, чем у представителей других профессий. Недаром в императорской России врачи и священники считались особо почитаемыми людьми. «Собственно, большинство врачей никогда не зарабатывало миллионы, но это компенсировалось уважением во всех слоях населения и высоким социальным статусом», – напоминает ректор высшей школы организации и управления здравоохранением, профессор Гузель Улумбекова.
«Доктор тоже человек, он жить хочет»
В последние годы стало заметно снижаться качество первичной медицинской помощи, как следствие, падает престиж профессии. Причин тому множество, главную выделить сложно. Но результат оказался один: выпускники медвузов не хотят работать по специальности.
В пояснительной записке к законопроекту приведена следующая статистика: «Ежегодно порядка 35% выпускников, завершивших обучение по основным профессиональным образовательным программам высшего медицинского образования, и 40% выпускников, завершивших обучение по основным профессиональным образовательным программам среднего профессионального медицинского образования за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов, впоследствии не осуществляют трудовую деятельность в медицинских организациях, входящих в государственную или муниципальную системы здравоохранения, не участвуя таким образом в реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи».
Проще говоря, выпускники медицинских училищ и вузов не идут работать по полученной специальности. Причем вышеуказанные цифры можно назвать даже оптимистичными: по некоторым оценкам, через три года после выпуска лишь 30% врачей остаются работать в медицине. И часто это не самые лучшие ученики. Ситуация с фельдшерами и медсестрами еще более катастрофична: только каждый пятый из них через три года работает по специальности.
По информации Минздрава, в 2023 году кадровый дефицит в российском здравоохранении составлял 29 тыс. врачей и 63 тыс. среднего медицинского персонала. Более свежие данные в ведомстве Михаила Мурашко не приводят. Согласно неофициальным подсчетам, реальная ситуация хуже: на сегодняшний день не хватает более 52 тыс. врачей и около 110 тыс. медсестер и фельдшеров. Это притом что ежегодно из 160 медицинских вузов выпускают около 38 тыс. врачей-лечебников, а из училищ – около 110 тыс. средних медицинских работников. Но отток из профессии гораздо выше. А нагрузка на оставшихся растет. Неудивительно, что современный медик – это мало зарабатывающий и сильно уставший работник, который мечтает уйти из профессии.
«Средняя зарплата врача не отражает реалий никак, – добавляет Михаил Грищенко. – Как говорится, половина лежит в жару, половина остывает, но средняя температура в больнице 36,6. Главные врачи зарабатывают миллионы, рядовые – копейки. Но в статистике показатель более чем удовлетворительный». Так, в Ярославской области по отчетам средняя зарплата врача – 182 тыс. рублей, при этом рядовой врач получает около 50 тыс.
Проблемы в нашем здравоохранении начались достаточно давно – с 2008 года, когда стартовала реформа, запущенная по разработанной в Высшей школе экономики программе. Целью ее была оптимизация, но «эффективные менеджеры» смотрели на задачу с экономической точки зрения. И хотя во вводной части программы говорилось о социальных угрозах, на практике про них забыли. В естественную науку вошли с жесткими инструкциями, невыполнение которых прекращает финансирование. В результате в телегу оказались впряжены и «конь, и трепетная лань», а врачи стали «голосовать ногами».
Минздрав в тот момент пошел по пути зарегулирования, сделав ставку на формальные показатели приема в медицинские вузы. В частности, число целевиков увеличили сначала до 40%, потом до 50%, а в прошлом году – уже до 75% всех учебных мест. Но такой подход себя не оправдывает. Во-первых, контрольные цифры приема не выполнялись. В 2024-м эти места оказались заполненными чуть больше, чем на две трети. Во-вторых, выпускник-целевик после получения диплома предпочитал возместить стоимость обучения, которая колебалась в районе 3 млн рублей, и не выходить на работу к потенциальному работодателю.
Профессионалы давно говорили, что в медицине целевой набор правильнее называть беспроцентным кредитом на образование. Минздрав пытался судиться с не приступившими к работе целевиками, требуя возмещения расходов и упущенной прибыли, но судебная практика оказалась не в пользу чиновников: упущенную прибыль никто не возмещал, затраты на обучение часто сокращали до минимальных размеров. И молодых специалистов в поликлиниках не прибавлялось.
В этой ситуации единственным выходом в Минздраве сочли 100-процентное заключение целевых договоров. И кратные штрафы за их невыполнение: полностью выплатить затраты на обучение и дополнительно компенсировать невыполненные ожидания в двукратном размере. То есть, как говорят в России, «заплатить три конца».
Попутно, пытаясь устранить уже явные дефекты медицинского образования, ведомство решило давлением сверху обеспечить функцию наставничества: в новый законопроект вписали требование обеспечить преемственность врачебных поколений. По мнению чиновников, это поможет решить ближайшие проблемы и дает шанс исправить ситуацию эволюционно.
Полумерами проблему не решить
«Ранее было сделано много такого, что разрушило традиционные российские медицинские школы: московскую, ленинградскую, новосибирскую, – рассказал "Профилю" на условиях анонимности руководитель крупной хирургической клиники, доктор медицинских наук, профессор. – Собственно, это и стало причиной кризиса в медицине. Сам по себе режим закабаления, да еще под угрозой штрафа способен вышибить из медицины толковых, но осторожных студентов. К тому же люфт до 1 марта 2026 года (предполагаемая дата вступления законопроекта в силу) ограничивает их возможности. У меня есть десяток толковых студентов, но целевой договор я имею возможность заключить только с двумя, максимум с тремя из них. Остальные же почувствуют себя обиженными и могут просто бросить учебу, пока это можно сделать без кабального штрафа».
Отток кадров в здравоохранении принимает обвальный характер, и полумерами эту проблему не решить, уверена Гузель Улумбекова: «Профессорско-преподавательский состав высших учебных заведений не заинтересован в качественной подготовке студентов просто потому, что для этого нет ни материально-технической, ни клинической базы. А стационарам невыгодно предоставлять свою базу для обучения. В СССР профессор зарабатывал в два раза больше практикующего врача, и одно это было стимулом. Сейчас зарплата преподавателя такая же, а то и ниже, чем у практикующего врача. И это серьезная проблема. В итоге получается замкнутый круг, разорвать который можно только грамотно выстроенной стратегией и значительным вливанием средств именно в учебный процесс».
Пора менять подход и к учебной литературе, уверена Улумбекова. Сегодня по ряду позиций федеральных государственных образовательных стандартов (ФГОС) предусмотрен один учебник на четырех студентов – на большее денег не выделяют. Но ведь это неправильно. Нужно создавать научно-информационные центры при каждом вузе, что требует финансирования.
«Никто не предлагает отрабатывать до пенсии»
И все же при всех недочетах и недостатках, которые есть в существующем законопроекте, он имеет огромное достоинство: гарантирует выпускнику и рабочее место, и наставника, который передаст свой опыт, говорит практикующий врач, кандидат медицинских наук Роман Малинин: «Двадцать лет назад, когда я выпускался, о подобном можно было только мечтать. Нам тогда приходилось выгрызать себе место».
В Государственной думе считают законопроект своевременным. «Нам сегодня нужны меры по закреплению выпускников медвузов на местах, в особенности в небольших городах. Предложенный Минздравом механизм, на мой взгляд, станет взаимовыгодной сделкой, – пояснил "Профилю" председатель комитета по охране здоровья, кандидат медицинских наук Сергей Леонов. – Так, выпускник школы сможет получить целевое направление и самостоятельно выбрать, в какую больницу идти работать. После заключить с ней целевой договор и дальше уже поступить в вуз, тем самым взяв на себя обязательство отработать в этой больнице после окончания учебы. А лечебное учреждение будет давать гарантию трудоустройства молодому выпускнику».
По мнению Леонова, таким образом в первичном звене здравоохранения удастся получить комплект медицинских кадров, а также более опытных и подготовленных специалистов. «Важно, что предложенная система связана не только с отработкой три года, но и с наставничеством со стороны опытных коллег, а это самая главная цель, – подчеркивает он. – Тем более что никто не предлагает отрабатывать до пенсии. За три года можно набраться хорошего практического опыта, после чего самостоятельно решать, где и как себя реализовывать. Это уже выбор каждого».
В целом законопроект намерены поддержать и депутаты других фракций. Так, Сергей Миронов заявил «Профилю», что будет настаивать на выделении дополнительного финансирования и выпускникам, и их наставникам. «"Справедливая Россия – За правду" будет вносить поправку при обсуждении законопроекта о наставничестве, которая предусматривает доплату в размере 50% от оклада для наставников, – уточняет он. – Другой поправкой мы предложим выплачивать молодым специалистам подъемные, потому что обязательная отработка неизбежно будет связана с дополнительными расходами».
Вместе с тем он убежден, что только эти меры проблему не решат. «Начинать надо с достойных зарплат, условий труда, льгот и снижения административной нагрузки на врачей, а мы опять ставим телегу впереди лошади!» – комментирует инициативу Сергей Миронов.
Качество знаний наставника и студента
Сами студенты-бюджетники спокойно встретили информацию об обязательной отработке. Многие из них, проходившие летнюю практику в больницах, считают, что им удастся договориться с конкретным учреждением. Другие, понимающие современные реалии, готовы потерпеть три года после выпуска, чтобы получить реальный опыт, тем более если за качеством наставничества будут следить главные врачи. «Институт дает теоретический багаж, но он важен только тогда, когда применяется на практике, – говорит студент-четверокурсник Илья Надеждин. – Профессии врача нельзя научиться, ее можно только перенять у опытного учителя-практика. И нам всем хочется найти такого наставника».
«Давайте будем честны: если выпускник школы видит свое призвание в медицине и хочет осознанно поступить в медицинский вуз, то абсолютно не считаю, что это проблема для него – взять целевое направление, отучиться, а потом отработать в той больнице, от которой он получил целевое обучение», – резюмирует депутат Сергей Леонов.
Настороженность вызывают лишь юридические аспекты реализации этой инициативы. Руководитель медицинского совета фонда «Не напрасно», онколог Владислав Елисеев перечислил «Профилю» некоторые из возникающих вопросов: «Будет ли дополнительно оплачиваться труд наставников (преподавать, пусть это и чисто практические моменты, – большая нагрузка)? Введут ли дополнительную подготовку для наставников? Как можно убедиться в том, что наставник действительно знает, как передать свой опыт? Как будут валидировать, что именно этот специалист достоин быть наставником? Как будут проверяться его профессиональные компетенции и регулярное обновление знаний?»
По мнению Елисеева, нужно просчитать последствия нововведений и для обучающихся: будут ли они получать зарплату на уровне других врачей или статус «подмастерья» негативно на нее повлияет? И если так, то не приведет ли это к еще большему оттоку кадров, учитывая, что к длительному обучению в медицинских университетах прибавится еще и долгая обязательная отработка, да еще и в статусе обучающегося?
«Человек способен развиваться только тогда, когда не скован по рукам и ногам, – считает один из врачей, опрошенных "Профилем". – А вынужденная отработка при формализованных требованиях сковывает не только тело, но и мысль. Доктор же, не умеющий клинически мыслить, превращается в коновала. И происходит это очень быстро».
Впрочем, в пояснительной записке к законопроекту указано: «Наступление негативных социально-экономических, финансовых и иных последствий реализации предлагаемых решений, в том числе для субъектов предпринимательской и иной экономической деятельности, не прогнозируется». Сбудутся ли эти прогнозы, покажет время.
P.S. В процессе написания статьи стало известно, что некоторые медицинские вузы уже довели до ординаторов неофициальное требование занять должности в районных поликлиниках. Ординаторы первого года обучения должны трудиться в качестве участковых терапевтов, второго – врачей-стажеров.
0
44.25
